[별지 제1호 서식]

가금농가 질병관리지원사업 신청서

성 명		축 종
농 장 명		사 육 규 모
소 재 지
설 립 일			전년도 출하수수
전 화 번 호			F A X
휴대폰 번호			E-mail
컨설팅을 받고자 하는 이유
평가의견 (시‧군 기재사항)

이상과 같이 2026년 가금농가 질병관리지원사업에 참여하여 컨설팅을 받고자 하오니, 지원대상자로 선정하여 주시기 바랍니다.

신 청 일:       년     월     일

대 표 자:                     (인)

[별지 제1호2 서식]

가금농가 질병관리지원사업 농가 개인정보수집 및 활용동의서

「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 당 기관은 사업신청자의 개인정보의 수집과 이용을 위하여 개인정보 수집과 이용에 대한 귀하의 동의가 필요합니다.

1. 수집 개인정보 항목

수집항목 : 대표자명(법인명)・농장명・연락처(자택, 휴대전화)・주소

(집주소, 농장주소)・축산업허가(등록)증 고유번호(농장식별번호) 등

개인정보 수집방법 : 사업신청서, 현지 조사서 등 사업관련 서류

2. 수집 및 이용 목적

가금농가 질병관리지원사업을 위한 대상자 선정 및 사업실적 현황관리

사업 정보 전달, 진행 현황 파악 또는 통계분석

3. 보유 및 이용기간

가금농가 질병관리지원사업 대상 농가에 대한 사후관리를 위해 사업 종료 후 10년까지 보유・활용

4. 제공 받는자

사업총괄기관 : 농림축산식품부(조류인플루엔자방역과)

사업시행기관 : 해당 시·도(시·군·구)

사업실무 및 사후관리기관 : 해당 시·도(시·군·구)

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집・이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업 대상자 선발에 불이익을 받으실 수 있습니다.

6. 개인정보 제공 및 공유

이용자의 개인정보를 개인정보 수집 및 이용목적에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 제공 받는자 외에 사업지침 보완 및 연구목적 등으로 위해 제3의 기관에게 제공될 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집・이용・제공 및 조회에 관하여 자세한 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20    년     월     일

사업장 명칭                   성명                  (서명 또는 인)

군산시장 귀하